1. TỔNG QUAN
Là một bệnh viêm bì thượng bì, có hồng ban mụn nước – hay tái phát
- 50% kết hợp với hen suyễn
- 75% kèm Viêm mũi dị ứng
Ảnh hưởng đến 15-30% trẻ em, 2-10% người lớn
- 45% bắt đầu ở 6 tháng đầu
- 85% khởi phát trước 5 tuổi
- 70% tự lành trước tuổi vị thành niên
Có mối liên quan phức tạp với di truyền, môi trường, miễn dịch và các yếu tố của lớp thượng bì của da người bệnh
Vị trí thương tổn
Sang thương cơ bản: những mụn nước nổi trên dát/mảng hồng ban không tẩm nhuận, giới hạn không rõ, không đều, tiến triển qua các giai đoạn:
Hồng ban à sẩn à mụn nước à rịn nước à đóng mài à thượng bì láng nhẵn à tróc vẩy à dày da
2. NGUYÊN NHÂN
Yếu tố di truyền trong AD
Hai nhóm gen chính
- Nhóm liên quan đến chức năng rào cản của da: FLG, SCCE, SPINK5
- Nhóm liên quan đến đáp ứng miễn dịch
Xác định được nhiều gen chuyên biệt liên quan
Định vị tại 1q21,16q,17q25, 20p
IL2R, CCR4, Th2/Th17 related genes (CARD11, EGR2, LPRC32)
and filaggrin gene related clusters were also reported recently from another group
Các gen liên quan đến hàng rào bảo vệ
Yếu tố di truyền
Gen mã hóa các protein của thượng bì
Suy giảm chức năng của protein Filaggrin (FLG)
Mất nước xuyên thượng bì (Transepidermal water loss) + các dị nguyên dễ thâm nhập
Bình thường, da có một lớp lipid ưa nước mỏng, bảo vệ chống lại dị nguyên + kích thích
Rối loạn chức năng rào cản của thượng bì
Mất nước, lipid ở lớp thượng bì + các dị nguyên dễ thâm nhập
Chàm thể tạng
Cấu trúc của Da
Vỏ sừng hóa – Cornified envelop (CE) : nhiều loại Protein
- filaggrin, loricrin, trichohyalin, small proline-rich proteins, involucrin và các sợi keratin
- Liên kết chéo nhau
Stratum Corneum -> thành phần lipid của lớp sừng:
- Ceramides (45–50%)
- Cholesterol (25%)
- Acid béo tự do (10–15%)
- Các loại lipids khác = cholesterol sulfate
Các gen liên quan đến đáp ứng miễn dịch
Chromosome 11q22.2–22.3 -> IL-18
Chromosome 1q31–32 -> IL-10 gene , anti-inflammatory responses
(CARD11, EGR2, LPRC32) -> IL2R, CCR4, Th2/Th17
Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố môi trường
- Dị nguyên từ thức ăn (Trứng, sữa, đậu nành)
* Liên quan mạnh với chàm ở trẻ em
* Liên quan với độ nặng của bệnh
- Dị nguyên qua đường không khí (thú cưng, mạt nhà, phấn hoa)
* Bộc phát bệnh ở người lớn
Vai trò của thức ăn
Các loại thức ăn dễ gây dị ứng
| TRẺ EM | NGƯỜI LỚN |
| Sữa bò
Trứng Đậu phộng Đậu nành Lúa mì Cá |
Đậu phộng
Cá Sò, hải sản |
Vai trò của Dị nguyên không khí
Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố khác
Độ ẩm và thời tiết
Các chất kích thích da: xà phòng, chất tẩy
Nhiễm trùng: S. aureus, M. furfur, HSV
Stress
Bệnh dai dẳng
3. PHÂN LOẠI
- Chàm cấp tính
- Chàm mãn tính
Chàm cấp tính
- Mảng hồng ban ngứa dữ dội kèm mụn nước, vết chợt xướt tiết dịch
- Mô học: xốp bào (phù trong tế bào lớp thượng bì), ly gai và tăng sinh thượng bì
Diễn tiến
- Xuất hiện sẩn hồng ban trong 24h
- Nổi mụn nước trong 48h – ngứa dữ dội
- Rỉ dịch xuất hiện rất nhanh
Chàm mạn tính
- Mảng da dày có hiện tượng lichen hóa
- Mô học: tăng sinh thượng bì
- Dấu hiệu ít nghiêm trọng, trừ ngứa
4. ĐIỀU TRỊ
SƠ ĐỒ XỬ LÝ CHÀM THỂ TẠNG
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ
(1)XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka (1980)
3 tiêu chuẩn chính + ≥ 3 tiêu chuẩn phụ
4 tiêu chuẩn chính
- Ngứa
- Viêm da mạn tính + tái phát
- Hình thái + vị trí thương tổn điển hình
– Trẻ em: Chàm khu trú ở mặt, vùng duỗi.
– Trẻ lớn/ người lớn: Dày da, Lichen vùng nếp gấp
- Tiền sử cá nhân/ gia đình có bệnh cơ địa dị ứng hen, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa.
Các tiêu chuẩn phụ
| 1. Khô da | 8. IgE tăng | 14. Giác mạc hình chóp (Keratoconus) |
| 2. Viêm môi | 9. Phản ứng da tức thì type 1 (+) | 15. Các thương tổn khác giống dày sừng nang lông |
| 3. Viêm kết mạc mắt và kích thích ở mắt tái phát | 10. Dễ bị nhiễm trùng da và hay tái phát. | 16. Tuổi phát bệnh sớm |
| 4. Đục thủy tinh thể | 11. Ngứa khi ra mồ hôi | 17. Chàm núm vú |
| 5. Mặt: Đỏ, tái. | 12. Vẩy phấn trắng (Pityriasis alba). | 18. Nếp dưới mắt Dennie- Morgan |
| 6. Bất dung nạp thức ăn | 13. Chứng vẽ nổi (Dermographism) | 19. Quầng thâm quanh mắt |
| 7. Chàm ở bàn tay |
(2) THAM VẤN, GIÁO DỤC SỨC KHỎE
- Cho bệnh nhân + thân nhân
- Hiểu rõ về bệnh + khả năng đáp ứng với điều trị
- Thời gian điều trị
- Khả năng tái phát
- Tránh cào gãi
- Nhận biết + loại trừ tác nhân gây bộc phát bệnh
- Chất kích thích: xà phòng có độ kiềm cao
- Chất gây dị ứng (thức ăn/ không khí)
- Vi khuẩn/ Nấm
Staphylococcus aureus
Malassezia furfur
(3) DƯỠNG DA, GIỮ ẨM
- Tắm
Ngâm/ tắm nước ấm 15 phút/ ngày.
Tránh chất tẩy rửa.
Dùng xà phòng tắm có pH trung tính, không chất tạo mùi
- Thoa chất giữ ẩm:
Dùng chất giữ ẩm đều đặn, liên tục
Ngay khi tắm xong, thoa nhiều lần/ ngày mỗi 4 giờ
Khối lượng: người lớn 600g/tuần, trẻ em 250g/ tuần.
SỰ KHÁC BIỆT GIỮA DA CHÀM THỂ TẠNG & DA THƯỜNG
(4) BÔI CORTICOSTEROIDS
- thuốc lựa chọn đầu tiên (Desonide dạng vi thể)
- chọn loại mạnh yếu khác nhau tùy tuổi, vị trí, tính chất thương tổn, đáp ứng …
- Tấn công: loại mạnh, 2 – 4 tuần để giảm triệu chứng nhanh à chuyển sang loại yếu hơn
- Duy trì: loại yếu, 2 lần/tuần x 2 – 16 tuần
(5) BÔI ỨC CHẾ CALCINEURIN
- Chọn lựa thứ 2.
- Không dùng khi < 2 tuổi.
- 2 lần / ngày x ≤ 3 tuần à 1 lần / ngày.
- Tác dụng phụ: đỏ da, nóng, ngứa, viêm nang lông, nhiễm siêu vi, nhạy cảm với nóng và lạnh
THUỐC ỨC CHẾ CALCINEURIN TẠI CHỖ
1.Pimecrolimus cream 1% (≥ 2 yr) (Elidel) -> Nhẹ đến trung bình
2. Tacrolimus ointment 0.1% (adult) 0.03% (≥ 2 yr) (Protopic) -> Trung bình đến nặng
(6) KHÁNG HISTAMINE
- Điều trị hỗ trợ
- Giảm ngứa, cải thiện giấc ngủ + chất lượng cuộc sống
- Nên dùng nhóm có tác dụng an thần
(7) TRÁNH CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY
- Thói quen cào gãi
- Stress
- Các chất tiếp xúc kích thích
- Các dị nguyên thức ăn
- Các dị nguyên không khí
(8) TÂM LÝ LIỆU PHÁP
- Cải thiện mối quan hệ trong gia đình + xã hội
- Giảm cào gãi theo thói quen
- Kết hợp với BS tâm thần (±)
(9) BÔI CÁC DUNG DỊCH SÁT KHUẨN
- Thương tổn giai đoạn cấp, chảy dịch nhiều.
- Kết hợp với tắm/ đắp thuốc tím 1/10.000
5. ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ CHÀM THỂ TẠNG Ở TRẺ EM
NGUYÊN TẮC
ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ
Phụ thuộc mức độ + sự đa dạng của tổn thương
- ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ:
+ Chống viêm
+ Tránh bội nhiễm
+ Khôi phục hàng rào bảo vệ của da
- ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HÀNG NGÀY: Dùng kem dưỡng ẩm là cần thiết cho việc phục hồi hàng rào bảo vệ da
Sự khác biệt giữa Da trẻ em và người lớn
- Mỏng hơn: 40-60%
- Ít lông hơn
- Liên kết bì-thượng bì lỏng lẽo hơn
- Tỉ lệ Diện tích da-Trọng lượng cơ thể lớn hơn (khoảng 3-5 lần)
Do đó da trẻ em
- Dễ bị tổn thương hơn
- Dễ nhiễm trùng hơn
- Tăng tính hấp thu, dễ bị nhiễm độc
- Tăng mất nước qua thượng bì (transepidermal water loss (TEWL).
Corticosteroid tại chỗ
- Giảm viêm và giảm ngứa
- Tác dụng ngoại ý: teo da, giãn mạch, rạn da, giảm sắc tố, nhiễm trùng
- Corticosteroid nồng độ cao có thể có tác dụng toàn thân
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu toàn thân của TCS
| Bệnh nhân
•Tuổi •Đáp ứng thuốc của từng cá thể •Tình trạngviêm của da |
Thuốc
•Nồng độ thuốc •Độ mạnh của thuốc •Diện tích thoa thuốc •Thời gian •Vị trí/ độ dày của da •Dạng thuốc •Băng kín hay không |
Các dạng thuốc thoa
Các nhóm thuốc TCS
- Nhóm 1, và nhóm 2: Khuyến cáo
– không nên dùng cho trẻ <12 tuổi
– không thoa vùng mặt và kẽ
– không băng kín
– chỉ dùng cho vùng da dày, lichen hoá
| Nhóm 5 | •Betamethasone dipropionate lotion 0.05% (Diprosone)
•Betamethasone valerate cream 0.1% (Betatrex, Valisone) •Clocortolone cream 0.1% (Cloderm) •Fluocinolone acetonide cream 0.025% (Fluonid, Synalar) •Fluticasone propionate cream 0.05% (Cutivate) •Hydrocortisone butyrate cream 0.1% (Locoid) •Triamcinolone acetonide cream 0.1% (Kenalog) •Celestoderm |
| Nhóm 6 | •Betamethasone valerate lotion 0.1% (Valisone)
•Desonide cream 0.05% (DesOwen, Tridesilon) •Fluocinolone acetonide cream, solution 0.01% (Synalar) •Triamcinolone acetonide cream 0.1% (Aristocort) |
| Nhóm 7
(Nhẹ nhất) |
•Dexamethasone cream 0.1% (Decadron phosphate)
•Hydrocortisone 0.5%, 1%, 2.5% (generic, Hytone, others) •Methylprednisolone 1% (Medrol) •Eumovate |
Nhóm 5 đến nhóm 7
- Có thể dùng cho trẻ em > 3 tháng
- Tránh thoa quá lâu
- Lưu ý sự lệ thuộc Corticoids
Liều thoa tại chỗ
- Finger tip unit (FTU)
- 1 FTU Bàn tay và bẹn
- 2 FTUs mặt và bàn chân
- 3 FTUs cánh tay
- 6 FTUs cẳng chân
- 14 FTUs thân
Điều trị hỗ trợ
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HÀNG NGÀY: Liệu pháp dưỡng ẩm trong chàm thể tạng : Tắm – Rửa – Thoa kem dưỡng ẩm, giúp:
- Phục hồi chức năng bảo vệ tự nhiên của thượng bì
- Hạn chế mất nước và điều trị khô da:
– chất làm mềm da (các chất béo cần thiết, Ceramids….)
– làm da bớt khô (glycerin, urea,.…)
TIẾN TRIỂN CỦA CÁC LOẠI DƯỠNG ẨM
Điều trị hỗ trợ
- Thoa kem dưỡng ẩm trên da
Mục đích: giữ nước lại trong lớp sừng à duy trì hàng rào bảo vệ da:
+ Cung cấp các acid béo (như linoleic acid), ceramides, cholesterol
+ Gia tăng các yếu tố làm ẩm da tự nhiên (NMF), glycerin
+ Gia tăng khả năng hấp thu của thượng bì các thành phần từ hệ tuần hoàn, như glycerol và nước qua các kênh aquaporin
CÁC LOẠI CHẤT DƯỠNG ẨM
A. Chất bít kín (occlusives): phủ trên lớp sừng làm cản trở sự mất nước qua thượng bì
– Thường là các chất dầu
– petrolatum + dầu khoáng
– Làm mềm da
– Thường phối hợp với các thành phần hợp chất làm ẩm
B. Chất làm ẩm (humectant): là các chất hút nước
-Thoa tại chỗ có thể hút nước trong một vùng rộng từ lớp bì đến lớp thượng bì
-Nước được áp lên da mà không có chất làm ẩm sẽ mất đi nhanh chóng
-Cho phép da có cảm giác trơn láng do làm đầy các “hốc” trong lớp sừng
-Thường dùng phối hợp với các chất bít kín
-Chât làm ẩm thường dùng: glycerin, urea, propylene glycol, sorbitol, hyaluronic, vitamins, honey
-Điều quan trọng nhất: chọn chất làm ẩm dễ được bệnh nhân chấp nhận
C. Các khuôn ái nước (hydrophilic matrices): là các chất có trọng lượng phân tử lớn tạo thành hàng rào bảo vệ sự bốc hơi nước ở da.
- Hyaluronic acid: thành phần bình thường của các glycosaminoglycans ở da, là chất nền ái nước sinh lý
- Colloidal oatment: chất nền ái nước tổng hợp
Điều trị hỗ trợ
Các biện pháp kết hợp khác
Vệ sinh bằng các sản phẩm không chứa xà phòng
- Dầu tắm/ sản phẩm làm mềm da
- Để da khô mà không lau khô mạnh
- Tránh nước hoa
6. KẾT LUẬN
- Chàm thể tạng là bệnh diễn biến mạn tính, do nhiều nguyên nhân phối hợp gây ra.
- Điều trị phải tùy thuộc vào từng giai đoạn bệnh.
- Lưu ý tránh các yếu tố làm bệnh bộc phát.
- Dưỡng ẩm da là liệu pháp quan trọng trong điều trị + dự phòng.